Wunddokumentation

Als chronisch bezeichnet die S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden eine Wunde, die innerhalb von acht Wochen nicht abheilt. Die Leitlinie behandelt Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. Versorgt ein Pflegedienst eine chronische Wunde im Rahmen der häuslichen Krankenpflege, führt er eine eigene Wunddokumentation. Vor jeder Folgeverordnung wertet die Ärztin oder der Arzt diese Dokumentation aus.

Eine Wunddokumentation führt den Verlauf an einem Ort. Die S3-Leitlinie sieht bei jedem Verbandwechsel ein Monitoring der Wundheilung vor und mindestens alle vier Wochen eine strukturierte Wundbeurteilung. Als Mindestinhalt der Dokumentation nennt sie unter anderem Diagnose, Lokalisation, gemessene Wundgröße, sichtbare Wundfläche, Exsudat, Wundrand und Wundumgebung sowie Therapieanordnung und Therapiedurchführung. Das Foto entsteht in der Anwendung und wird dort mit dem Befund gespeichert.

Aus dem Verlauf wird damit eine Beurteilung. Ob eine Wunde seit vier Wochen kleiner wird oder stagniert, ist an gemessenen Flächen ablesbar und nicht an einer Erinnerung. Die Fotovermessung erfasst dabei die Fläche. Die Tiefe erfasst eine zweidimensionale Fotovermessung nicht. Unterminierungen und Taschen lassen sich nach der S3-Leitlinie mit steriler Sonde und Lineal vermessen.

Naheliegend ist das Foto mit dem Diensthandy oder dem privaten Gerät. Mit der Kamera-App aufgenommen, landet das Bild in der Fotogalerie. Ist die Galerie mit einem Cloud-Konto synchronisiert, liegt es auch dort. Nach den Hinweisen von Bundesärztekammer und KBV liegt eine unzulässige Offenbarung vor, wenn Unbefugte Patienteninformationen ohne ausreichende Schutzvorkehrungen einsehen können oder wenn diese unverschlüsselt per E-Mail oder Messenger übermittelt werden.

Eine Fotogalerie zeigt außerdem Bilder, aber keine gemessene Wundgröße. Die Speicherung in der Anwendung und die Vermessung im Bild sind deshalb die Gründe für eine eigene Anwendung.

Die erste Frage ist die Vermessung. Manche Anwendungen messen nur, wenn ein aufgeklebtes Lineal oder ein Kalibriermarker mit im Bild liegt. Andere kommen ohne dieses Zubehör aus. Die S3-Leitlinie nennt die Messung mit Lineal nach wie vor ein geeignetes Verfahren und verweist auf die Empfehlung, die Wundgröße im Verlauf immer mit derselben Methode zu erfassen. Eine veröffentlichte Studie, die die Messung per Foto mit der Messung per Lineal vergleicht, macht die angegebene Genauigkeit nachprüfbar.

Zur Vermessung gehört die Aufnahme selbst. Manche Anwendungen blenden beim Fotografieren die letzte Aufnahme halbtransparent ein, sodass Winkel und Abstand wieder stimmen. Optisch vergleichen lassen sich Fotos, die unter ähnlichen Bedingungen entstanden sind.

Die zweite Frage ist der Zugriff von außen. Manche Anwendungen zeigen Pflegedienst oder Heim denselben Verlauf wie der Praxis. Bevor die Praxis Daten eines Patienten mit einem Pflegedienst teilt, braucht sie seine Einwilligung.

Danach kommt die Materialseite. Ein Teil der Anwendungen enthält Therapievorschläge oder einen Produktkatalog, aus dem Sie die Versorgung für den nächsten Verbandwechsel wählen. Wo das der Fall ist, zählt die Herkunft des hinterlegten Produktkatalogs. Kostenfreie Wund-Apps stammen teils von Herstellern von Wundversorgungsprodukten, und der Materialvorschlag sollte trotzdem alle Anbieter führen.

Zwei Punkte klären Sie vor der Testphase. Der erste ist, ob die Anwendung ohne Internetverbindung arbeitet. Manche Anwendungen erfassen auch offline und übertragen die Daten später. Das zählt, wenn Sie im Heim oder beim Hausbesuch ohne Netz dokumentieren. Der zweite ist der Weg in die Behandlungsakte, in die Foto und Befund gehören. Manche Anwendungen übergeben sie über eine Schnittstelle an die Praxissoftware, andere nur als PDF, das jemand in der Praxis von Hand ablegt.

Eine Anwendung zur Wunddokumentation kann ein Medizinprodukt sein, je nach Zweckbestimmung des Herstellers. Nennt die Zweckbestimmung das Messen, spricht das nach dem BfArM für ein Medizinprodukt. Einzelne Anbieter von Anwendungen mit Wundvermessung erklären ihre Anwendung ausdrücklich nicht zum Medizinprodukt. Ein solcher Hinweis ändert nach dem BfArM nichts daran, dass die Zweckbestimmung den Status bestimmt. Fragen Sie deshalb nach der Zweckbestimmung, nach dem Status als Medizinprodukt und gegebenenfalls nach der Klasse. Medizinprodukte tragen nach einer Konformitätsbewertung eine CE-Kennzeichnung. Bei Klasse I ohne Messfunktion führt der Hersteller die Konformitätsbewertung selbst durch. Bei Klasse I mit Messfunktion und ab Klasse IIa ist eine Benannte Stelle beteiligt.